假释证明书

　　(存根)

　　( )　字第 号

　　姓名________________

　　性别___出生日期___年___月___日

　　原户籍所在地____________

　　原判法院_______________

　　罪名______刑种_________

　　原判刑期_____自____年____月__日至___年___月___日附加______执行期间刑种、刑期变动情况：_____________

　　________________________

　　假释考验期_____________

　　假释后住址_______________

　　________________________

　　填发人_________________

　　审核人_________________

　　填发日期___年___月___日

　　本假释证明书和副本已发给我。

　　被假释人 (签名)

　　___年___月___日

　　假释证明书

　　( )　字第 号

　　兹有______，男(女)，______年_____月____日生，原户籍所在地____________，因______罪于______年_____月____日经_______人民法院判处__________附加________。现依据_____人民法院裁定，予以假释。假释考验期限自______年_____月____日至______年_____月____日止。

　　特此证明。

　　(公章)

　　年 月 日

　　_______________________

　　注意事项：此页由被假释人保存。

　　假释证明书(副本)

　　( )　字第 号

　　兹有______，男(女)，______年_____月____日生，原户籍所在地____________，因______罪于______年_____月____日经_______人民法院判处__________附加________。现依据_____人民法院裁定，予以假释。假释考验期限自______年_____月____日至______年_____月____日止。

　　特此证明。

　　(公章)

　　年 月 日

　　_______________________

　　注意事项：1.持证人必须在______年_____月____日以前将本证明书副本送达_____县(市)_____　派出所办理户口登记手续。

　　          2.本证明书私自涂改无效。